Наши партнеры
VIII. СИСТЕМНАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
2. СТРАТЕГИЧЕСКИЙ И СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОДЫ
Ева Липчик
Психотерапия представляет собой процесс взаимодействия человека, получившего необходимую подготовку, и человека (одного или нескольких), испытывающего эмоциональную боль или поведенческие трудности или же воспринимаемого другими в качестве такового. В ходе взаимодействия, ведущую роль в котором играет психотерапевт, внимание уделяется настоящему, будущему и имеющимся ресурсам. Это взаимодействие ведет к изменению реальности клиента, имеющей отношение к проблемной ситуации, что, в свою очередь, порождает у клиента необходимую уверенность и мотивирует его на поиск других возможностей решения.
В сформулированном мною определении подчеркивается интеракционный аспект психотерапии, поскольку краткосрочная психотерапия, центрированная на решениях, является системной по своей сущности. Теоретически решение бывает результатом различий, порождаемых процессом интеракции в психотерапевтической "надсистеме" (психотерапевт или группа психотерапевтов, с одной стороны, и клиент или несколько клиентов — с другой), созданной на период психотерапевтической работы. Проводимые психотерапевтом интервью и интервенции, в основе которых лежит постулат о том, что в каждой проблеме заложены ресурсы и существуют исключения, бросают вызов убежденности клиента в отсутствии решений его проблемы, что открывает путь альтернативным мыслям, поведению и чувствам, а тем самым ведет к необходимым изменениям.
Теоретической основой данной модели служит эриксоновская гипнотерапия с ее косвенным внушением и отсутствием концепции сопротивления. Психотерапевт с уважением принимает реальность клиентов и терпеливо помогает им сформулировать цели, а это создает особую атмосферу отношений, где нет места защитным реакциям и облегчен доступ к внутренним ресурсам. Ближе к концу каждой сессии устраивается перерыв, после которого психотерапевт зачитывает свое послание, содержащее похвалу клиентам за то, что они уже делают хорошо. Такой прием порождает "да"-установку, побуждает клиента к выполнению домашних заданий. Выполнение заданий вне сессии предотвращает зависимость клиента от психотерапии.
Хотя в последние два десятилетия фокус психотерапевтической работы сместился с интрапсихических проблем в сторону интерперсональных, в центре внимания по-прежнему остается предъявляемая проблема, трактуемая или как повторение паттернов, передающихся от поколения к поколению, или как дефект структуры; как нечто, выполняющее определенную функцию для данной системы, или как неудачная попытка решения.
Разрабатывавшаяся в Милуоки в течение последних десяти лет модель краткосрочной психотерапии, центрированной на решениях, уделяет основное внимание настоящему и будущему, поскольку в данной модели не рассматривается причинная связь между прошлым и настоящим или между проблемой и решением. Считается, что изменения неизбежны, но они могут быть различными. в зависимости от конкретного контекста.
Исследования, проведенные в Центре краткосрочной семейной терапии в Милуоки, показали, что решения могут быть лишь в малой степени связаны с проблемами, описанными клиентами или психотерапевтами. Это служит еще одним подтверждением того, что время, потраченное на попытки понять проблему, оказывается потраченным впустую, и психотерапевты, несмотря на все их знания и опыт, не всегда знают наверняка, какое из решений окажется правильным для данного клиента. (Но они могут, разумеется, указать допустимые с социальной и этической точек зрения границы такого решения.) Таким образом, роль психотерапевта в основном заключается в том, чтобы облегчить клиенту работу по поиску уникального решения, подходящего именно к данной ситуации.
Клиенты, обратившиеся к психотерапии, обычно совершенно не видят своих позитивных возможностей, поскольку "ослеплены" отрицательными эмоциями из-за своих проблем. Но выявление отрицательной информации и деталей, связанных с жалобами клиента, полезно лишь в той мере, в какой позволяет узнать ожидания клиента, касающиеся будущего, и дать ему возможность почувствовать, что его слушают и понимают. "Строительными блоками" для решения являются также концентрация внимания на четко сформулированных целях, ясно обозначенные шаги к их достижению и небольшое количество положительной информации, собранной во время интервью. Психотерапевт выбирает прямые и непрямые техники, необходимые для поддержания духа сотрудничества: похвала за прилагаемые усилия, комплименты по поводу сильных сторон клиента, определенные задания, рефрейминг, предписания, касающиеся симптомов, и некоторые ограничения. Краткосрочность психотерапии является не целью, а естественным побочным следствием принятых нами основных принципов: сотрудничество вместо сопротивления, эффект снежного кома, когда одно изменение влечет за собой множество других, и индуктивная методология.
Чаще всего модель краткосрочной психотерапии, центрированной на решениях, критикуют за ее резкое отклонение от традиционных методов психотерапии. В наше время, когда все большее значение придается точным данным, модель, отказывающаяся от использования диагностических категорий в качестве ориентиров для планирования и оценки психотерапевтической работы, а вместо этого оценивающая каждый случай и в каждом случае работающая в соответствии со специфическими целями, установленными клиентом, воспринимается как слишком резкий отказ от принятых норм. Но изучение краткосрочных немедицинских моделей свидетельствует об устойчивой удовлетворенности получаемыми результатами.
Краткосрочную психотерапию, центрированную на решениях, часто критикуют за то, что она является психотерапией "первой помощи", и результатом бывает замещение симптомов, поскольку она концентрируется на симптомах, сформулированных клиентами, а не на достижении инсайтов, касающихся причин этих симптомов, сформулированных психотерапевтом. Однако не существует статистически достоверных доказательств того, что подобная критика более обоснована, чем убеждение в том, что инсайт ведет к устойчивым изменениям. Любой опытный психотерапевт, концентрирующийся в своей работе на решениях проблем, подтвердит, что инсайт обычно формируется как побочный продукт поиска решения, хотя цель его достижения не ставится.
Одним из самых больших достоинств этой психотерапии является польза, которую получают клиенты. Когда подход к клиенту не ограничен рамками ложных диагностических категорий, а внимание направлено не на патологию, а на сильные стороны клиента и его позитивное поведение, то возможностей решения оказывается намного больше. Проводя диагностическое интервью, психотерапевт будет руководствоваться своими знаниями симптоматологии, и в данном случае он скорее найдет "подходящий" симптом, чем если будет опрашивать клиента, стараясь понять природу его жалоб и представлений о самой возможности и путях решения проблем. В большинстве случаев клиент выигрывает, когда используется второй подход, поскольку в этом случае он испытывает меньше боли, затрачивает меньше времени и избегает опасности, сопряженной с недостаточно точным диагнозом, что может направить психотерапевтическую работу в неподходящее русло.
Возникает вопрос: "Не склонен ли психотерапевт игнорировать важные моменты психотерапевтической работы из-за того, что не ищет специфическую информацию, касающуюся данной проблемы? Ответ на него таков: хорошая оценка, в том числе и в рамках краткосрочной модели, должна включать в себя понимание специфики жалобы. Однако клиенты культурально запрограммированы на то, чтобы обеспечивать психотерапевтов негативной информацией, и в любом случае склонны прямо или косвенно ее сообщать. Обычно они не осознают позитивные аспекты и маловероятно, что станут рассказывать о них, если только психотерапевт не проявит настойчивый интерес к этой теме. Сбор информации с упором только на негативное нередко приводит к тому, что существующая реальность покажется еще хуже, чем есть на самом деле. Поэтому психотерапия, центрированная на решениях, пытается отвлечь клиента от подобного подхода. И наконец, поскольку цель психотерапии, независимо от теоретической ориентации, заключается в том, чтобы клиент хорошо функционировал за пределами психотерапевтического кабинета, желателен такой метод психотерапевтической работы, который был бы позитивным и с самого начала помогал клиенту поверить в себя.
В чем заключаются преимущества психотерапии, центрированной на решениях, для психотерапевта? Во-первых, психотерапевт испытывает значительно меньший стресс, работая в атмосфере сотрудничества с клиентом, чем тогда, когда он вступает в конфронтацию с ним, пытаясь преодолеть сопротивление. Во-вторых, ответственность за изменения в конце концов несет клиент. Слишком многие психотерапевты годами ведут борьбу с клиентами, которые не желают изменяться в соответствии с целями, установленными этими психотерапевтами. В работе, центрированной на решениях, психотерапевт должен использовать любую стратегию, для того чтобы помочь клиенту поверить самому себе. Если клиенты, несмотря на это, отказываются изменяться (или не хотят этого, или ожидают, что за них это сделает кто-то другой), тогда психотерапевт признает свое поражение и предлагает расстаться. В этом случае клиенты, скорее всего, или возьмут на себя какую-то часть ответственности за решение или же уйдут, но позже, когда будут готовы взять на себя ответственность, вернутся.
Неортодоксальный характер нашей модели иногда вызывает трудности ее применения там, где люди с ней не знакомы или отвергают ее. Однако если иметь достаточно терпения, то этот позитивный подход может быть использован психотерапевтами и для решения проблем, связанных с коллегами.
Ева Липчик ведет частную практику в Милуоки, а также работает как независимый тренер и консультант. Магистерскую степень она защитила в 1978 г. в университете Висконсина, штат Милуоки. Девять лет Липчик была штатным сотрудником Центра краткосрочной семейной терапии в Висконсине и участвовала в разработке модели краткосрочной психотерапии, центрированной на решении. Наибольший вклад она внесла в разработку проблематики, связанной с интервьюированием клиентов. На эту тему Липчик много писала, выступала с лекциями, подготовила специальный материал для "Journal of Strategic and Systemic Therapies" и написала книгу.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson. de Shazer, S. (1982). Patterns of brief family therapy. New York: Guilford. de Shazer, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton. de Shazer, S., Berg, 1. К., Lipchik, Е., Nunnally, Е., Mol-nar, Е., Gingerich, W., & Weiner-Davis, M. (1986). Brief therapy: Focused solution development. Family Process, 25, 207-222.
Erickson, M. H., & Rossi, E. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook. New York: Irvington.
Erickson, M. H., Rossi, E., & Rossi, S. (1976). Hypnotic realities. New York: Irvington.
Gingerich, W., de Shazer, S., & Weiner-Davis, M. (1988). Constructing change: A research view of interviewing. In E. Lipchik (Ed.), Interviewing. Rockville, MD: Aspen.
Matsui, W. T. (1988). The process of structural family therapy: Level of experience makes a difference. In E. Lipchik (Ed.), Interviewing. Rockville, MD: Aspen.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. F., & Prata, G. (1978). Paradox and counterparadox. New York: Jason Aronson.
Weakland. J., Fisch, R., Watzlawick, P., & Bodin, A. (1974). Brief therapy: focused problem resolution. Family Process 13, 141—168.