Наши партнеры
VI. НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ ФИЛОСОФСКОЙ ОРИЕНТАЦИИ
1. ПОДХОДЫ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА КУЛЬТУРУ
Томас С. Зац
Вопрос "Психотерапия — что это?" предполагает существование психотерапии. Я это существование отрицаю. Подобно понятию "душевная болезнь", психотерапия — это метафора, и, будучи расширенной метафорой, она представляет собой миф. Метафора — это использование какого-либо слова вне его буквального значения. О значении метафоры приходится догадываться из контекста, в котором она используется. Термин "психотерапия" может использоваться как феноменологическая метафора. Так, например, когда мы советуем индивиду действовать определенным образом, чтобы справиться с трудностями в его семейных отношениях, то звучит это так, как если бы мы советовали ему действовать определенным образом, чтобы справиться с диабетом, которым он страдает. Это понятие может служить стратегической метафорой, например, при назывании тюремного заключения "терапией", — не потому, что оно действительно похоже на медицинскую терапию, а для того, чтобы уподобить его медицинскому лечению и тем самым оправдать с медицинской, моральной и юридической точек зрения.
Для меня психотерапия заключается в том, чтобы слушать и говорить. Кроме того, поскольку разговор в психотерапии идет о том, как люди должны жить, то совершенно очевидно, что она являет ся скорее пастырско-экзистенциальной, чем медицинско-терапевтической деятельностью. Но психотерапию понимают иначе. В настоящее время в науке, медицине, психологии, праве, политике, журналистике, повседневной жизни официально считается, что психотерапия — это "терапия". Такое убеждение подобно религиозной вере в пресуществление святых даров. Признание пресуществления мифом не означает, что освященные хлеб и вино не существуют; это означает лишь, что для некатоликов хлеб и вино не есть тело и кровь Иисуса, а только освященные хлеб и вино.
Подобным же образом, утверждая, что психотерапия является мифом, мы не имеем в виду, что не существует поведения людей, называемых клиентами и психотерапевтами. Мы подразумеваем лишь то, что для отвергающих буквализм метафорических терапий подобное поведение будет не терапией, а только утверждениями и действиями людей, называющих себя клиентами и психотерапевтами.
Коротко говоря, термин "психотерапия" обозначает различные принципы (секулярной, то есть светской) этики и их применение на практике. Таким образом, каждый метод и каждая школа психотерапии представляет собой систему прикладной этики, выраженную в идиоме лечения. Каждый из этих методов и каждая из школ несет на себе отпечаток особенностей личностей их основателей и приверженцев, их устремлений и ценностей.
Когда я провожу то, что другие называют психотерапией (я готов отвергнуть этот термин в любой момент), я понимаю и себя, и своего клиента как людей, между которыми установились близкие человеческие отношения. Клиент — не больной, и я не лечу его. Цель и смысл наших отношений ("автономной психотерапии", если им обязательно надо дать название) заключается в поддержке, которую мы оказываем друг другу. Моя задача состоит в том, чтобы клиент лучше узнал себя, других и окружающий его мир и тем самым обрел большую свободу выбора и взял на себя большую ответственность за свою жизнь. Для этого используются весьма тонкие средства, которые невозможно описать кратко. Они выстраиваются вокруг контракта, заключаемого между клиентом и психотерапевтом, и наилучшим образом определяются путем указания ограничений власти терапевта. Таким образом, в автономной психотерапии совершенно нет места какому-либо отступлению от конфиденциальности, вмешательству психотерапевта в жизнь клиента и, как правило, принуждению и обману. Это означает, что психотерапевт ни при каких обстоятельствах не может принуждать клиента и не может отступать от принятой им и зафиксированной контрактом роли в ответ на давление со стороны клиента.
Поскольку между людьми существуют большие различия и поскольку психотерапия представляет собой определенный тип человеческих отношений, в прошлом сложилось много форм психотерапии. Новые формы психотерапии будут складываться и в будущем. Поскольку я высоко ценю свободу личности и разнообразие человеческой натуры, в психотерапии я отдаю предпочтение плюралистическому подходу — точно так же, как ценю плюрализм в религии, политике и семейных отношениях. Разные люди ищут (и получают) различные виды психотерапевтической помощи в решении проблем своей жизни, точно*так же, как разные люди исповедуют различные религии и создают различные правительственные институты.
Поэтому было бы бессмысленно сравнивать различные направления психотерапии и считать, что одно из них лучше, а другие — хуже. Это так же бессмысленно, как атеисту утверждать, что какая-то религия лучше другой. Люди проявляют склонность устанавливать разные связи, удовлетворяющие их различные потребности. Хорош или плох тот или иной брак, зависит от того, насколько партнеры удовлетворяют в нем свои потребности. Так и психотерапевтические отношения можно назвать хорошими или плохими в зависимости от того, насколько гармоничным бывает сотрудничество клиента и психотерапевта для достижения общей цели. (И единственный способ убедиться в том, что они осуществляют подобное сотрудничество, заключается в наблюдении, действуют ли они совместно или, по сути, разошлись в разные стороны.)
Мне нравится проводить "автономную психотерапию", и люди, обратившиеся в поисках "психотерапии" ко мне, обычно бывают довольны тем, что получают в обмен на те деньги, которые они мне платят. Но я знаю людей ("психотерапевтов"), которым нравится подвергать людей воздействию электрошока и лекарств и советовать им, как жить. Я знал также людей ("пациентов"), просивших назначить им электрошоковое лечение, лекарства и дать советы. Как говорится, "чтобы станцевать танго, нужны двое".
Поскольку психотерапия тесно связана с медициной и психологией, а также с религией и правом, в любом обществе имеются влиятельные силы, стремящиеся поставить психотерапию на службу государству и господствующей этике. Конечно же, такое происходит и в Соединенных Штатах. Однако, в силу существующей у нас традиции невмешательства в дела религии и свободы слова, подкрепленной Первой поправкой к конституции, и в силу явного сходства того, что в прошлом называли "исцелением душ", с тем, что теперь называют "психотерапией", в нашей стране психотерапевты различных направлений имели и имеют возможность осуществлять различные виды психотерапии, а клиенты — отдавать предпочтение психотерапевтам того или иного типа. В настоящее время мы становимся свидетелями все большего проникновения медицины в психотерапию и одновременно усиления экономического, юридического и политического контроля над медициной со стороны государства. В складывающемся экономико-политическом климате имеется возможность выживания различных форм психотерапии, но далеко не все из них будут процветать. Признает ли государство одно или несколько направлений психотерапии и будет ли запрещать саму практику и выбор клиентами других видов психотерапии, не получивших одобрения? Поживем — увидим.
Томас Зац является профессором психиатрии в Университете штата Нью-Йорк и Медицинском центре в Сиракузах. Степень доктора медицины он получил в 1944 г. в Университете Цинциннати. Он лауреат многочисленных премий, включая премию "Гуманист года", вручаемую Американской гуманистической ассоциацией. Зац является членом редакционных советов и коллегий десяти журналов. Он написал около 400 статей и глав в книгах. Его перу принадлежат 19 книг.
Szasz, Т. S. (1970). Ideology and insanity: Essays on the psychiatric dehumanization of man. Garden City, NY: Doubleday.
Szasz, T. S. (1984). The therapeutic state: Psychiatry in the mirror of current events. Buffalo, NY: Prometheus Books.
Szasz, T. S. (1987). Insanity: The idea and its consequences. New York: Wiley.
Szasz, T. S. (1988a). The ethics of psychoanalysis: The theory and method of autonomous psychotherapy. Syracuse, NY: Syracuse University Press. (Original work published
1965).
Szasz, T. S. (1988b). The myth of psychotherapy: Mental health as religion, rhetoric,
and repression. Syracuse, NY: Syracuse University Press. (Original work published 1978).
Социально-контекстуальная психотерапия Джефферсон М. Фиш
Термин психотерапия употребляется неправильно: им обозначают невероятно широкий спектр практик, основывающихся на самых разных, противоречащих друг другу теориях. Как социальный феномен, психотерапия является порождением возрастающего разделения труда в сложных индустриальных обществах и, как следствие, создания новых ролей для осуществления функций, выполнявшихся прежде священниками и, в меньшей степени, врачами.
Правильнее всего понимать под психотерапией процессы оказания воздействия, имеющего социальный характер, находящиеся в одном ряду с процессами воспитания, гипноза, действия плацебо, "промывки мозгов" и религиозного целительства. Наиболее успешно психотерапия решает поставленные перед нею задачи в том случае, когда знания, полученные из социальных наук, направленно используются для изменения проблемного поведения, эксплицитно определенного в своем социально-интеракционном контексте.
Необходимость в написании целой книги, для того чтобы дать определение чему-то одновременно обычному и важному, заставляет предположить, что это "что-то" не существует в действительности. Мы не столкнулись бы с подобными трудностями, если бы захотели дать определение понятию "стул" (хотя реальность — продукт общества, и существуют различные варианты культуры: имеются, в частности, небольшие сообщества людей, в которых отсутствует понятие "стул"). О психотерапии, как и о красоте (или порнографии), у каждого свое представление, и внимательное чтение настоящей книги позволит убедиться, что не существует элемента, общего для всех предложенных определений.
Попытка дать определение психотерапии напоминает относящуюся к 1952 г. попытку Крубера и Клакхона осуществить проект, цель которого заключалась в том, чтобы дать определение культуре. И хотя оба эти начинания вызвали интеллектуальную активность и интерес к сферам, которые они затрагивали, они, в конечном итоге были обречены на неудачу по одной и той же причине. Что относится к культуре или к психотерапии? Ответ на этот вопрос будет зависеть от теоретической ориентации того, кто попытается его дать. Оба понятия были созданы с такими многочисленными и такими разными целями, что любое внутренне последовательное определение окажется неприемлемым.
Если мы откажемся от попыток дать определение психотерапии как явлению и вместо этого примем решение о том, как ее осуществлять, то можно задать следующий родственный вопрос: как понимать и изменять поведение (в том числе мысли и чувства) в его межличностном контексте? В психологии, социологии и антропологии есть много информации, касающейся воспитания, убеждения, гипноза, эффекта плацебо, "промывки мозгов", религиозного целительства и других подобных форм оказания социального влияния, которые могут непосредственно использоваться психотерапевтами. Кроме того, поскольку поведение существует в определенном контексте взаимодействий, то концепции, полезные для понимания и изменения поведения, могут быть предложены такими теориями, как символический интеракционизм, теория социального научения и теория систем.
Один из возможных взглядов на проблемы, с которыми сталкиваются люди, и на процесс изменений состоит в том, что человек вовлечен в неудовлетворяющие самоподдерживающиеся паттерны взаимодействия в значимом социальном контексте. Таким контекстом обычно бывает семья или работа. К психотерапевту клиенты приходят с довольно нечеткими представлениями о своих несчастьях, с определенными убеждениями, касающимися этих несчастий (например: "Мне ничто не поможет"), а также с неоднократным опытом неудачных попыток что-нибудь сделать в связи с их бедами и убеждениями, предпринимавшихся по определенной схеме ими самими или значимыми для них другими людьми. Часто сами попытки решения проблемы являются как раз тем, что ее поддерживает, и противодействия им или неудовлетворительным паттернам социального взаимодействия бывает достаточно для наступления важных изменений.
Такая трактовка психотерапии порождает важный этический вопрос. Если поведение неотделимо от контекста, в котором оно осуществляется, то изменение поведения клиента неизбежно коснется других. Поэтому, заключая контракт на проведение психотерапии, психотерапевт должен иметь в виду, что другие люди, не дающие своего согласия на психотерапию, могут пресечь нежелательные для них изменения.
Если вы занимаете критическую позицию по отношению к концепции психотерапии, то тем самым обрекаете себя на некоторые неудобства, поскольку ее поддерживают определенные социальные институты (факультеты университетов, тренинговые центры, журналы, центры психического здоровья). На ее стороне престиж, деньги, власть и энтузиасты — последователи того или иного направления. Отказываясь от союза с тем или иным направлением психотерапии, вы теряете потенциальных союзников, возможность сделать карьеру и, в конце концов, возможность оказывать влияние в данной сфере. И наоборот, принимая тот или иной психотерапевтический подход вместе с его определением реальности, системой социальной поддержки и источниками притока клиентов, вы обретаете приятное чувство уверенности в том, что способны понять и себя, и других, знаете, как подойти к решению их проблем, и получаете подтверждение своей правоты со стороны определенных институтов.
Однако критическая позиция дает и определенные преимущества. Позволить своим мыслям скитаться в любой области знания, которая может как-то помочь в понимании и изменении поведения;
быть свободным, не знающим ограничений, навязываемых принадлежностью к какому-либо одному направлению, — все это может быть источником удовлетворения. (Нет уверенности в том, что вы не сделаете других — скорее всего культурально обусловленных — точных допущений, но их поиск составляет часть вашего интеллектуального путешествия.) Кроме того, не связывая себя с какимлибо официальным вариантом истины, вы не окажетесь втянутыми в междоусобные конфликты, происходящие внутри данного лагеря (например, фрейдисты против юнгианцев или последователи Скиннера против психотерапевтов-когнитивистов).
Приведем пример. В процессе психотерапии участвуют психотерапевт и клиент, происходящие из различных культур. Если бы они относились к одной и той же культуре (например, были бы все американцами), то многие переменные, относящиеся к процессу психотерапии, казались бы постоянными величинами и поведение, обусловленное спецификой культуры, выступало бы как часть не вызывающей вопросов реальности, в которой они живут. Какие неоспоримые посылки относительно американской культуры будут служить помехой процессу изменений? Каким изменениям будут способствовать эти посылки и можно ли их использовать более эффективно, если бы их удалось выявить? Вот примеры полезных вопросов, которые можно задать вместо попыток дать определение природе реальности. Несколько лет тому назад один мой знакомый индийский психолог критиковал психоанализ за этноцентризм по той причине, что он не рассматривает роль, которую играют в формировании эдипова комплекса родители родителей. Я считаю такое наблюдение более интересным, чем теоретические схемы известных мне психоаналитиков.
Джефферсон М. Фиш — профессор психологии в Университете святого Иоанна (Нью-Йорк). Степень доктора психологии он получил в 1969 г. Фиш написал две книги, более сорока статей и глав в книгах. В настоящее время он входит в редакционные коллегии пяти изданий.
Fish, J. М. (1973). Placebo therapy: A practical guide to social influence in psychotherapy. San Francisco: Jossey-Bass.
Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (rev. ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.
Kroeber, A. L., & Kluckhohn, C. (1952). Culture: A critical review of concepts and definitions. Cambridge, MA: Harvard University Press (Peabody Museum Papers).